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CTO导丝张力的合理控制

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冠状动脉慢性闭塞病变(CTO)介入治疗中比较考究器械操作的两部分,一是指引导管选择和操作;其次为专用导丝的操作,尤其后者在操作层面更是重中之重。近年来,随着对CTO病变病理结构的深入理解和专用导丝的不断更新,对CTO导丝的操作提出了更高要求。下文从操纵导丝张力和导丝层面阐述如何因地制宜的合理控制导丝。

导丝的种类越来越多,但究其操作其实就是四个动作:顺时针旋转、逆时针旋转、前送和回撤。旋转动作可以通过扭控器精确控制导丝头端的旋转幅度,但是导丝前送力量的控制很难有个量化标准,而且导丝回撤也不仅仅是局限在“路”走错,撤回重走这一用途。因此施加合理前送力量和适时回撤成为一个较为抽象、有点玄虚的操作动作,也是影响导丝通过病变成功率的重要因素。

本质上讲,导丝的前送和回撤就是对导丝张力的调整。导丝操作中保持一个合适的张力非常重要,导丝头端可以依据术者施加的力度和病变产生相应的接触关系,从而发挥出旋转操作的掘进作用。举一个相似例子,导丝操作好比在木头上拧螺丝。要想高效拧进螺丝,必须顶和旋转动作二者有机结合——单纯“顶”事倍功半,只“转”是空费力。但如何合理施加和调整导丝张力并非在操作中一成不变,而是要随机应变。

学会合理调整导丝张力前,需要了解常规三种张力。由轻及重,第一种施加前送力度最低,称之为“触”,以碰触到病变为准;第二种施加力度稍大,以“咬”住病变为目标,称之为“粘”或“咬”;第三种施加力度更大,以牺牲导丝一定方向控制为代价,将导丝刺入病变,称之为“顶”。还有一种,不同于前三种,盲目大力硬“怼”,这种无目的操作很容易造成操作的失败,甚至发生严重并发症。这三种张力变化好比三种追女孩子方法。如果男女一见顺眼,心有灵犀,那就不需要过多的表达就成功,此情况等同于张力中的“触”;如果有好感但还需要进一步交流加深了解,就要多付出点,但又不需要丢掉自己的风度,此种等同于“粘”;最惨的是女方对你没意思,这时候追求起来就费力了,需要死缠烂打,必要还得牺牲掉点面子,此种等同于“顶”。

三种张力控制的适用情况有其一般规律。如果病变近端有残端,考虑有“微孔道”或“疏松组织”,此时可以采用尖端、软导丝,如XTR或XTA。因为此时是利用导丝旋转,自行寻径,属于导丝的被动控制,故施加的前送力量最小,仅仅让导丝头端和病变近端接触就好。如果施加了过大的压力,对于操作有害无益。一是XTR或XTA导丝自主寻径功能丧失;二是极易破坏可能存在的“微孔道”,导致简单病变复杂化。插句题外话,有些术者在用普通导丝导引微导管至病变近端时,会存在侥幸心理,不更换专用CTO导丝,继续用普通导丝尝试通过病变。这种操作最大的弊端就在于一旦失败就会把原本存在的“微孔道”破坏掉,增加后续导丝的操作困难,因此专业事情还是要专业的器材处理。

施加张力是否合适的最有效方法是及时的视觉反馈。一旦发现XTR,XTA导丝出现“蛇形”拱起,这就意味着导丝的张力太大,需要及时回撤导丝,降低张力,让导丝回复自然接触形态(图一)。有人讲,XTR类导丝软,不易进假腔。这种观点是错误的,没有绝对安全的导丝,再软的导丝如果硬怼也会导致假腔的形成。

▲图一

Fielder XTR 前送过度,张力过大,导丝“蛇”样拱起,易导致操作失败

如果XTR类导丝不能进入病变,或进入病变一定程度后前进不能,这时候就需要更换导丝,并增加张力。首先导丝选择硬度稍大的导丝,如Gaia系列,CP等。如果在病变近端就需要导丝尖端固定住——“粘”住,同时导丝还要保持自然状态。如果一味增加张力使得导丝拱起,固然导丝尖端和病变接触的紧密程度会加强,但是导丝的前行方向会变得不可控制。大几率会出现导丝突破硬点后不受控制的进入假腔。还是以拧螺丝为例,如果顶螺丝力量过大,螺丝尖端就易不垂直于木头表面,旋转进入后螺丝会走歪。因此导丝张力即要增加,同时不能失去直的自然形态。另外一种情况,导丝进入病变内遇到阻力点,发生导丝的偏转进入假腔,这时候就需要启动平行导丝技术。病变内导丝平行的要点就是在阻力点位置,对硬导丝施加适当张力,一定“咬住”此点,耐心小幅度旋转通过病变(见图二)。

▲图二

变曲点常常是闭塞段中坚硬的钙化的斑块(灰色),导丝(绿色)常在此受阻;导丝发生偏移至内膜下(蓝色)。克服变曲点,就是利用操控良好、有一定穿透力的导丝,寻找这些坚硬钙化斑块间的裂隙(gap)来通过导丝。操作的一个要点就是导丝一定要有一定张力“咬”住变曲点,然后旋转导丝钻过阻力点。

可以看出,前两种张力的控制一定要注意视觉反馈,根据导丝形态的变化及时调整导丝张力。但是对于第三种张力——“顶”,就需要牺牲导丝自然形态。此种常见于大角度、钝形头端病变,如前降支齐头闭塞合并与左主干成角过大。此种情况病变往往较硬,微导管跟不上,且往往需要导丝塑型大角度弯,因此即使使用穿透力较强的导丝,如G3、CP、CP12,常规前送力量仍然很难使导丝进入病变。此时就需要更大张力,“顶”住病变。为了增加穿透力,过大张力常会导致导丝拱起,故导丝一旦进入病变就需要及时调整张力变化。如上所述,导丝的弓型顶入,如果不调整形态,继续前行导丝往往会进入假腔过长,甚至穿孔。导丝进入病变后的常规操作:导丝进入的长度不宜过长但又要一定支持力和张力,跟进微导管(个人习惯首选Corsair,钻透力更强,但追踪性稍逊Finecross)入病变内,此时可以更换导丝或继续操作。如是后者,一定降低导丝张力——回撤导丝,依据视觉反馈决定回撤的长度,最终导丝回复到直的自然形态(图三—图十四)。

▲图三 :LAD齐头闭塞,蜘蛛位

▲图四 :LAD齐头闭塞,RAO+CAU

▲图五 :LAD齐头闭塞,RAO+CRA

▲图六 :对侧造影

▲图七:双侧造影

▲图八:Fielder XTA顶不住病变

▲图九:更换G3,塑二弯,导丝大张力(蛇形拱起),增加导丝穿透力,导丝顶入病变内。注意微导管位置,在导丝未进入前,GC内

▲图十:更换体位,对侧造影确认

▲图十一:保持导丝张力,送Corsair 入病变,回撤导丝降低导丝张力,导丝回复自然形态

▲图十二:控制导丝张力,操作G3通过病变

▲图十三:G3通过,对侧造影证实真腔

▲图十四:支架植入后,最终结果

因此,导丝在操作中一定注意密切结合导丝的视觉反馈来施加张力。切忌盲目硬怼,过大前送力量会导致导丝在病变内头端弯起,除非是有意施行knuckle技术,一旦出现此种形态便往往意味着导丝报废。题外话,过去常常提及的触觉反馈随着导丝的进步,其重要性也在淡化。所谓涩,无阻力对提示真假腔并没有很大帮助,血管结构内和视觉反馈更为重要。触觉反馈对张力调整最大的帮助在于发现阻力点,并据反馈强度辅助调整前送力量

CTO导丝的操作不同于工作导丝,由于病变特殊性,其操作要及时随机应变,既需要和风细雨,也要大刀阔斧。知进退,一张一弛方为王道,才能更好的提高CTO导丝的工作效能。

责任编辑:「头发迅速掉光,四肢麻木,恶心反胃」 这个患者怎么了?